LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL
Celdas de aislamiento. Electroshock. Niños contenidos física y médicamente.
Internaciones de años, sin revisión. Estas fueron algunas de las situaciones de mayor
gravedad relevadas en instituciones públicas y privadas de Salud Mental, por la
Secretaría Ejecutiva del Órgano de Revisión de la Ley Nacional de Salud Mental (26.657),
durante el primer semestre de 2014. Su intervención logró visibilizar e impulsar el cese de
estas vulneraciones a los derechos humanos de los usuarios de estos servicios.
El informe de la Secretaría permite apreciar el grado de avance en el cumplimiento de la
Ley, reglamentada en mayo de 2013, por parte de quienes deben aplicarla -autoridades,
operadores sanitarios, jurídicos, etc.- y, deja en evidencia los aspectos más críticos que aún
persisten en materia de Salud Mental.
El Órgano de Revisión fue creado por la Ley Nacional de Salud Mental como organismo de
prevención de derechos humanos, supervisión y monitoreo. Es un espacio intersectorial
conformado en partes iguales por representantes estatales y de la sociedad civil: Ministerio
de Salud de la Nación, Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia de la
Nación, Ministerio Público de la Defensa, Centro de Estudios Legales y Sociales, Red de
Usuarios, Familiares y Voluntarios, y Asociación Argentina de Salud Mental. La Secretaría
Ejecutiva desarrolla sus funciones en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa.
INTERVENCIONES EN INSTITUCIONES A PARTIR DE DENUNCIAS
Para supervisar el cumplimiento de la Ley, el Órgano realizó 86 monitoreos a 30
instituciones públicas y privadas de salud mental, donde se encontraron internaciones
involuntarias injustificadas, y prácticas de tratamiento y atención que violaban los derechos
de personas con padecimientos psicosociales, usuarias de servicios de salud mental.
Celdas y salas de aislamiento/contención
Concretamente, y como consecuencia de la intervención del Órgano, se lograron cerrar las
celdas y salas de aislamiento de tres clínicas privadas de la provincia de Buenos Aires -
Betharram, Estancia del Pilar y San Michele- y del Hospital Neuropsiquiátrico Alejandro
Korn, de Melchor Romero.
Estos casos demuestran que aún es frecuente la utilización del régimen de aislamiento en
los dispositivos de internación a causa de padecimiento mental, a pesar de que el uso de
salas de aislamiento se encuentra expresamente vedado en el artículo 14 del decreto
reglamentario de la Ley de Salud Mental.
En la mayoría de los casos, es usado como método de control, de castigo, de “sedación” y
de reducción sintomática en general, cuando lo que “reduce” es a la persona en su
conjunto.
Su proscripción está en el centro de la atención de los órganos de control del cumplimento
de los tratados de derechos humanos, y en particular del Relator sobre la Cuestión de la
Tortura de las Naciones Unidas, considerándose su utilización constitutiva de tortura o trato
cruel, inhumano o degradante.
Por otra parte, y a partir del informe de la Secretaría Ejecutiva del Órgano de Revisión, la
Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires dictó el 20 de febrero una
resolución en la que estableció que se registre, sistematice y se unifique la información
surgida de los relevamientos del Órgano. La resolución del Órgano fue puesta en
conocimiento de las Cámaras de Apelación en lo Civil y Comercial de toda la provincia para
que tomen las medidas conducentes a la superación de las irregularidades constatadas.
En ese sentido, el Órgano decidió hacer un relevamiento, que aún está en proceso, sobre la
existencia de salas de aislamiento/contención o de “cuidados intensivos” en todo el país
para trabajar en el cumplimiento de la ley.
Internación de niños y niñas
Como resultado de los relevamientos se constató la creciente disposición de internaciones y
medicalización de niños pequeños. Se localizaron instituciones donde mantienen a niños
sujetos a contenciones físicas y alojados junto a personas adultas, situación generalizada en
los dispositivos de internación privados. La intervención del Órgano puso fin a la
vulneración de los derechos de estos niños.
La medida de sujeción no guarda proporcionalidad con la circunstancia que puede
presentar un niño pequeño y las acciones que pueden desarrollarse para su resguardo. Esta
práctica representa mal trato, abuso y tortura sobre la integridad psíquica y física del niño y
debe ser analizada a la luz de la Convención sobre los Derechos del Niño, la Convención
sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y la Convención contra la Tortura y
otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes.
Teniendo en cuenta estos antecedentes, el Órgano tiene como meta mantener y
profundizar la supervisión de la situación de niños, niñas y adolescentes en el marco del
respeto y protección de sus derechos.
Electroshock
A partir de los relevamientos, el plenario del Órgano de Revisión se pronunció a favor de la
prohibición de la práctica de TEC por representar un trato cruento, invasivo y degradante a
la integridad personal. Y en base a este pronunciamiento la Secretaría Ejecutiva elaboró una
recomendación en el mismo sentido.
El Órgano señaló que “un proceso de adecuación a la ley nacional de Salud Mental y la
necesaria sustitución del hospital psiquiátrico como eje estructural del modelo asilar,
significa también eliminar prácticas invasivas, anacrónicas y perimidas tales como las
medidas de aislamiento, sobremedicación (chaleco químico), medidas de sujeción física sin
control ni acompañamiento permanente y diversas técnicas de choque”.
En ese sentido, se realizó un relevamiento a nivel nacional para conocer en qué provincias
se aplica TEC. Se requirió información a las 24 jurisdicciones y respondieron 17. En tres de
ellas, Salta, Corrientes y Mendoza, expresaron que aún se aplica este tipo de práctica.
Sin embargo, en el ámbito privado la práctica puede darse. De hecho en la Ciudad de
Buenos Aires se han detectado varios casos, que fueron frenados judicial o extrajudicialmente por la Unidad de Letrados Artículo 22 de la Ley 26.657, de la Defensoría
General de la Nación.
Fallecimientos en contexto de encierro
El Órgano de Revisión consideró que toda muerte producida en contexto de encierro, en
instituciones públicas y privadas, debe ser investigada, siendo responsabilidad de los jueces
otorgar entidad al acontecimiento.
Es decir que toda muerte ocurrida en este ámbito debe considerarse “muerte de causa
dudosa” -aún aquellas comúnmente denominadas “muertes naturales”- y remitirlas
inmediatamente a la Justicia Penal. El juez civil o de familia tiene, entonces, la
responsabilidad del resguardo y garantía de la historia clínica y de los factores individuales e
institucionales, así como los factores socio familiares durante todo el control de legalidad de
la internación o permanencia de una persona en condiciones de encierro.
En ese sentido, el Órgano recomendó que todas las instituciones confeccionen un registro
en el que se consignen la totalidad de las muertes ocurridas en sus establecimientos, los
datos de las personas fallecidas, los motivos del deceso y el o los juzgados y fiscales
intervinientes.
Además recomendó a las autoridades y operadores judiciales que tomen conocimiento de
un fallecimiento de estas características que promuevan la intervención del juez penal y del
representante del Ministerio Público Fiscal competentes a fin de que inicien la investigación
judicial. Y que, también, sean puestos en conocimiento los órganos de Revisión de Salud
Mental y, en caso de corresponder, del juez que controla la internación y del abogado
defensor.
Caso Clínica Nuestra Señora de Betharram
A partir de la comunicación de diferentes áreas de la Defensoría General de la Nación, la
Secretaría Ejecutiva constató graves irregularidades en la Clínica de Reposo Nuestra Señora
de Betharram, en la localidad de Turdera. Previamente, el Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires había ordenado la clausura provisoria, pero ésta fue ignorada por las
autoridades de la Clínica.
Se verificó que los usuarios se encontraban en estado de abandono extremo y sometidos a
un trato inhumano, denigrante, iátrogenico y en abierta violación al deber de garantizar la
dignidad de las personas con padecimiento mental.
A raíz de las conclusiones del relevamiento, la Secretaría Ejecutiva dictó de manera urgente
una resolución en la que dispuso requerir a la obra social responsable de la cobertura que
en forma inmediata procedan al traslado de todas las personas internadas en la Clínica; y
oficiar a la justicia en lo penal por la posible comisión de diversos delitos de acción pública.
A raíz de las múltiples gestiones, se procedió al traslado de las más de 100 personas que se
encontraban internadas al momento de la intervención del Órgano.
MONITOREO INTEGRAL EN CINCO INSTITUCIONES
Como parte del Plan de Acción y en pos de evaluar el grado de cumplimiento de la ley, se
realizaron monitoreos en dos instituciones públicas monovalentes, dos clínicas psiquiátricas
privadas y una comunidad terapéutica.
Instituciones públicas monovalentes
Las siguientes son algunas de las irregularidades encontradas:
Los casos relevados no presentaban criterio de internación actual, permaneciendo en
las internaciones por problemáticas de índole social, vincular o falta de apoyos que
favorezcan la autonomía. En varios casos, los y las usuarias se encontraban
internados por períodos de tiempo mayores a los 10 años.
No se observó adecuación a la normativa vigente en materia de consentimiento libre
e informado.
No fue observada una periódica remisión de informes sobre el estado de los
usuarios a los jueces, como así tampoco constancias de solicitudes periódicas de
informe por parte de los jueces que tiene a su cargo el control de legalidad de los
internamientos.
En el aspecto edilicio, se observó que la infraestructura, principalmente la
distribución de las camas y la falta de puertas en duchas y baños, afecta el derecho a
la intimidad y privacidad de las personas internadas.
Las personas entrevistadas no realizaban actividad de taller fuera del servicio.
Las visitas permitieron concluir que el carácter de la prestación se asimila a la naturaleza
asilar del hospital que lo contiene y responde a un modelo de atención clínico-asistencial
manicomial, basado preponderantemente en intervenciones farmacológicas y psicológicas,
sin base en lo social ni en la perspectiva de derechos, sin proyección intersectorial y
comunitaria como garante de un proceso integrador de las personas con padecimiento
mental en la sociedad.
Es así que, al tiempo que ofrece recursos indispensables para la vida de las personas, tales
como atención de la crisis, comida, alojamiento, y otros cuidados necesarios, perpetúa una
demanda social de encierro, exponiendo a las personas internadas a la vulneración de sus
derechos fundamentales, al estigma que conlleva la institucionalización y a la interrupción
de su vida en comunidad.
Negativa de las autoridades de la Ciudad
Desde que el Órgano se puso en marcha, las autoridades responsables del área de Salud
Mental de la Ciudad de Buenos Aires se han negado constantemente tanto a mantener
contacto como a revisar las prácticas jurídicas y sanitarias que se utilizan en las instituciones
de la Ciudad. Incluso, en varias oportunidades las autoridades de una de las instituciones
monitoreadas intentaron negar el ingreso al equipo interdisciplinario de la Secretaría
Ejecutiva. Sin perjuicio, la Secretaría Ejecutiva logró finalmente avanzar en la realización del
monitoreo con conocimiento de las autoridades de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
La Ley Nacional 26.657 es de orden público y de ella se desprende que los operadores del
Órgano de Revisión no requieren autorización alguna para ingresar a cualquier
establecimiento público o privado del sistema de salud mental, a velar por el cumplimiento
de los derechos humanos de las personas con padecimiento psíquico.
Clínicas psiquiátricas privadas
El monitoreo relevó estancias de larga data, sin consentimiento sobre la internación
y sin la modalidad de abordaje prevista por la Ley de Salud Mental.
La estancia de las personas en estas instituciones tienen un carácter cerrado,
restrictivo, con el desarrollo de una modalidad de abordaje asilar manicomial
caracterizada por la institucionalización de los usuarios, sin prácticas de
revinculación familiar ni psicoeducación, con escasa participación en actividades
educativas, laborales, culturales y de todas aquellas que promocionen las
capacidades de las personas institucionalizadas.
No se observaron criterios de uso racional de psicofármacos y se relevó un déficit en
el número del personal asistencial, tanto de enfermería como de otros profesionales.
Como así también en las condiciones de limpieza y estructura, mala calidad e
insuficiente cantidad de las prestaciones alimentarias.
Comunidad terapéutica
Es una institución privada que, con las características propias del modelo de
“comunidad”, aborda el tratamiento de problemáticas de salud mental asociadas al
consumo problemático de sustancias.
Las primeras fases del tratamiento poseen un encuadre caracterizado por el
aislamiento y la incomunicación. La admisión, incluso prevé un momento en el cual
los usuarios no pueden comunicarse ni siquiera con su familia. Más allá de que en su
mayor parte las internaciones se presentan como voluntarias, el consentimiento
informado es insuficiente en la forma y modo.
Por otra parte, se cuestiona el uso de sala de “cuidados intensivos” o “área de
admisión” que si bien es presentada como un espacio terapéutico reviste el carácter
de una sala de aislamiento.
El lugar constituye así un dispositivo con un encuadre terapéutico rígido, bajo un
modelo centrado en la patología mental, basada en el individuo enfermo, a la
inversa de las recomendaciones vigentes, según las cuales la atención de salud
mental debe integrarse a la red de servicios de salud general, territorializada y
basada en criterios de inclusión social desde el inicio del tratamiento.
Resultados
Se requirió mediante Resolución fundada la adecuación a la Ley Nacional de Salud Mental
en un plazo determinado y se está manteniendo contacto al momento actual a los fines de
hacer efectivo el requerimiento realizado. Las Resoluciones han tenido repercusión de
interés en los distintos lugares, los que se han contactado con la Secretaría Ejecutiva con el
fin de implementar modificaciones exigidas por las disposiciones de la Ley Nacional de
Salud Mental.
PROMOCIÓN DE LOS ÓRGANOS DE REVISIÓN LOCALES
Otra de las acciones de la Secretaría Ejecutiva fue promover la creación y puesta en
funcionamiento de los Órganos de Revisión en cada provincia, acompañando a sus
autoridades y facilitando información.
A tal efecto se elaboró una Guía de Pautas Mínimas, basado en los principios de
autonomía e independencia que caracteriza a los organismos de supervisión
teniendo en cuenta los lineamientos de la OMS-OPS, proponiendo la articulación
federal a través de la conformación de mesas ad-hoc, firmas de actas compromiso de
colaboración, apoyo técnico, capacitación y acompañamiento del Órgano a todos los
actores que intervienen en este proceso, desde legisladores hasta usuarios.
A partir de la comunicación del documento de pautas mínimas a las 24 jurisdicciones,
la Secretaria Ejecutiva concretó, durante el semestre analizado, contactos con las
autoridades de las provincias de Chaco, Salta, La Pampa, Tierra del Fuego, Ciudad de
Buenos Aires, Catamarca, Mendoza, Chubut, Santa Fe; Santa Cruz, Santa Fe, Río
Negro, Tucumán y Córdoba.
De tales contactos, se obtuvieron los siguientes resultados y puesta en marcha
de creación de los OR Locales:
Se creó el Órgano de Revisión en la provincia de Santa Cruz.
Continuidad de promoción para la creación del OR local con los actores de la Pcia. de
Mendoza, Tucumán y Entre Ríos
Se suscribieron convenios de asistencia técnica con las provincias Chaco, Salta, La
Pampa. Se acompaña en los avances para la creación e implementación del OR
Catamarca. Firma de un acta con los sectores de la Pcia. para la creación de una
mesa de trabajo para la implementación
Jujuy Jornada de trabajo con los representantes de la autoridad de aplicación local
de la Provincia, participación en jornada con Colegio de Abogados de la Pcia. y
actores que trabajan en el proyecto de ley. Provincial para la creación del ORSalta:
Jornada de trabajo con representantes intersectoriales para la creación del
Órgano de Revisión Local.-
Santa Fe: jornada de esclarecimiento para la implementación y creación del OR con
intervención del Órgano de Revisión Nacional
Buenos Aires: Conformación de la Secretaria Ejecutiva en el ámbito de la Defensoría
del Pueblo de la Pcia., intercambios con la autoridad de aplicación y Secretaria de
Derechos Humanos para la completa conformación del OR.
Jornada de capacitación y firma de un acuerdo de implementación en la Provincia de
Chubut, Firma de acuerdo con la Dirección de Salud Mental de la Pcia., Secretaria de
Derechos Humanos y Ministerio Publico de la Defensa.-
Río Negro. Se acordó tres etapas de intervención y capacitación en la región con
participación de todos los sectores.
- En las restantes provincias se realizaron reuniones con autoridades, jornadas de
capacitación y sensibilización así como asesoramiento técnico vinculado con aspectos
normativos, de implementación y de funcionamiento.
Se prevé para 2015 un encuentro nacional con las autoridades de las 24 jurisdicciones
del país.
REFUNCIONALIZACIÓN DE INSTITUCIONES DE INTERNACIÓN
MONOVALENTES
Tras tomar conocimiento de los proyectos de refuncionalización de dos hospitales
neuropsiquiátricos ubicados en la provincia de San Juan –El Zonda- y de Córdoba -Oliva-, la
Secretaría Ejecutiva solicitó la suspensión de las obras, en base al art. 27 de la Ley de Salud
Mental que establece que las instituciones de internación monovalentes ya existentes deben
sustituirse definitivamente por dispositivos alternativos, con servicios polivalentes y
comunitarios.
Las autoridades del Gobierno de Córdoba dispusieron la suspensión de las obras hasta el
dictamen del Órgano de Revisión.
PROCESOS DE DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD JURÍDICA
Uno de los objetivos del Órgano fue promover que en los procesos de determinación de la
Capacidad Jurídica de las Personas, los operadores judiciales actúen de conformidad con los
principios y derechos contemplados y reconocidos por la Convención sobre los Derechos de
las Personas con Discapacidad y la Ley de Salud Mental. Este objetivo es de carácter
transversal a las dimensiones de monitoreo y promoción previstas en el plan de acción e
implica acciones escalonadas que, en esta primera etapa, han sido de conocimiento, puesta
en marcha para señalamientos respetuosos del principio que trae la ley nacional en cuanto a
la presunción de capacidad jurídica de todas las personas aun cuando se encuentren
alojadas en instituciones de salud mental.
La actuación va dirigida a supervisar la gestión judicial, basada en el reconocimiento de la
igualdad ante la ley y el desarrollo de la personalidad jurídica, el que se debe traducir en
procesos y prácticas transformadoras del modelo anterior.
Debido a estas observaciones, el Órgano está evaluando un plan de acción específico para
capacidad jurídica, para dar cuenta del cumplimiento de la ley, que establece velar por los
derechos humanos e incidir en los procesos jurídicos.
PROMOCIÓNEN LOS HOSPITALES GENERALES
La Secretaría Ejecutiva visitó tres hospitales generales de la Ciudad de Buenos Aires para
promover la internación de salud mental en estas instituciones, según prevé el artículo 28
de la ley.
La promoción en los hospitales generales representa la puerta abierta del cambio y la
apuesta a una implementación efectiva de la Ley, en pos de vencer la resistencia y las
excusas estructurales. Las prácticas tienden a mantenerse si no se establecen mecanismos
de igualdad y no discriminación en cumplimiento del Plan Nacional de Salud Mental.
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LAS COMUNICACIONES RECIBIDAS
Desde que se puso en marcha en diciembre de 2013, el Órgano recibió 1833 presentaciones
relativas a casos individuales. En su mayoría (el 59%) provienen de juzgados civiles y en
menor medida de los lugares de internación (24,5%). El 94,8 del total corresponden a la
jurisdicción de la Ciudad de Buenos Aires.
Se sistematizaron en un banco de Datos 4,300 comunicaciones recibidas con anterioridad a
la puesta en marcha del OR. Con la implementación hasta el mes de agosto se recibieron
1800 comunicaciones. El 87,8 por ciento de las comunicaciones son sobre internaciones en hospitales monovalentes: el 30% de ellas en hospitales públicos; el 45,6% en clínicas
psiquiátricas y el 11,95 en comunidades terapéuticas.
El Órgano también recibió presentaciones para intervenir en casos individuales en razón de
distintas afectaciones de derechos.
En cuanto a las comunicaciones por situaciones generales, la mayoría proviene de
dependencias de la Defensoría General de la Nación y de otras instituciones del Estado,
vinculadas con las condiciones de internación, modalidad de abordaje y violaciones de
derechos. Estas comunicaciones se registraron en una base de datos confeccionada a los
fines de conocer, documentar y elaborar estadísticas sobre internaciones. También
motivaron intervenciones judiciales y monitoreos.
CONCLUSIÓN
Los objetivos y las metas propuestas se han cumplido de modo transversal. Los monitoreos
han dado cuenta de un estado de situación común entre sí, al presentar semejanzas
altamente significativas por sobre las diferencias y particularidades, tanto en sus
concepciones como en sus desarrollos operativos.
Los procesos judiciales no responden aún a los avances legislativos realizados. En la
implementación efectiva de la Ley Nacional de Salud Mental se visualiza un fuerte impacto
en la transformación de los procesos judiciales, con el trabajo cotidiano de las Unidades de
Defensa (adultos y niños/as y adolescentes) y desde la implementación del Órgano de
Revisión Nacional, con la realización de informes independientes elaborados por la
Secretaría Ejecutiva y la colaboración inexcusable de los equipos de la Secretaría de
Derechos Humanos de la Nación, la incidencia prevista en el art. 40 en los procesos de
capacidad jurídica e inhabilitación, dictámenes, promoción y colaboración en todo el ámbito
nacional, dictado de recomendaciones, cumpliendo con el deber de velar por los derechos
humanos de los usuarios del sistema de salud mental.
Se ha escuchado a los trabajadores de salud mental, su lugar y protagonismo en la
implementación de la ley y la necesidad de intensificar la capacitación para llevar adelante la
transición de un modelo de atención con base en una institución monovalente a otro de
base comunitaria.
Especialmente el trabajo desarrollado tiene como único destino a las personas con
padecimiento psíquico, el protagonismo y empoderamiento de sus derechos y la
efectivización de la inclusión comunitaria.
Las provincias han demostrado su interés en la creación e implementación de los Órganos
de Revisión Provinciales solicitando cooperación, acuerdo, avales y compromisos de
actuación con el Órgano de Revisión Nacional.
La Secretaría Ejecutiva, a través de las decisiones plenarias, intensificará los ejes y
lineamientos que constituyen al Órgano de Revisión, como organismo de control,
supervisión y promoción de los derechos establecidos en la Ley Nacional de Salud Mental
armonizándolo con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
